החברה העירונית רחובות
קפוארה לכל הגילאים: 1700 ₪
(10 * 170.00)
סה"כ - 1,700.00 ₪
פרטי המשתתף
פרטי המשתתף
מס' ת.זהות
*
תאריך לידה
*
שם פרטי
*
שם משפחה
*
מגדר
*
זכר
נקבה
נייד (ליצירת קשר)
*
דוא"ל (ליצירת קשר)
*
עיר/ישוב
*
רחוב ומס' בית
*
פרטים נוספים
פרט
פרט
פרטי תשלום
סליקה מאוחרת
כרטיס אשראי ספרות בלבד
*
CVV (שלוש ספרות בגב הכרטיס)
*
תוקף אשראי
*
שם בעל הכרטיס/משלם
*
מס' ת.זהות בעל הכרטיס
*
מספר תשלומים
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
סוג חיוב מס': 1
נא המתן