החברה העירונית רחובות
רולרבליידס מרוצים- נוער: 4487915 ₪
(24259 * 185.00)
סה"כ - 1,665.00 ₪
הסכום מחושב לפי יתרת חושדים לסיום
יום ה 19:00
פרטי המשתתף
פרטי המשתתף
מס' ת.זהות
*
תאריך לידה
*
שם פרטי
*
שם משפחה
*
מגדר
*
זכר
נקבה
נייד (ליצירת קשר)
*
דוא"ל (ליצירת קשר)
*
עיר/ישוב
*
רחוב ומס' בית
*
תאריך התחלה
*
01/11/2021
15/11/2021
01/12/2021
15/12/2021
01/01/2022
15/01/2022
01/02/2022
15/02/2022
01/03/2022
15/03/2022
01/04/2022
15/04/2022
01/05/2022
15/05/2022
01/06/2022
15/06/2022
01/07/2022
15/07/2022
פרטי הורה משלם
שם הורה
*
מס' ת.זהות הורה
*
נייד הורה
*
פרטים נוספים
פרט
פרט
פרטי תשלום
סליקה מאוחרת
כרטיס אשראי ספרות בלבד
*
CVV (שלוש ספרות בגב הכרטיס)
*
תוקף אשראי
*
שם בעל הכרטיס/משלם
*
מס' ת.זהות בעל הכרטיס
*
מספר תשלומים
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
קראתי והנני מאשר את
תנאי ההשתתפות/תקנון (חובה לפתוח ולקרוא קודם)
סוג חיוב מס': 1
נא המתן