החברה העירונית רחובות טופס הרשמה

החברה העירונית רחובות

ת.ז המשתתף*

תאריך לידה*

שם פרטי של המשתתף*

שם משפחה של המשתתף*

מגדר*

נייד (ליצירת קשר)*

דוא"ל (ליצירת קשר)*

עיר/ישוב*

רחוב ומס' בית*

פרט

סליקה מאוחרת

כרטיס אשראי ספרות בלבד*

CVV (שלוש ספרות בגב הכרטיס)*

תוקף אשראי*

שם בעל הכרטיס/משלם*

ת.ז בעל הכרטיס*

מספר תשלומים*

שים לב! החיוב בפועל יבוצע בהתאם למספר החודשים להם נרשמת מיום הרשמתך בפועל.*