החברה העירונית רחובות
גרוסמן - 40 ₪
סה"כ - 40 ₪
פרטי המשתתף
כמות
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
פרטי המשתתף
מס' ת.זהות
*
שם פרטי
*
שם משפחה
*
נייד (ליצירת קשר)
*
דוא"ל (ליצירת קשר)
*
פרטים נוספים
פרט
פרט
פרטי תשלום
סליקה מאוחרת
כרטיס אשראי ספרות בלבד
*
CVV (שלוש ספרות בגב הכרטיס)
*
תוקף אשראי
*
שם בעל הכרטיס/משלם
*
מס' ת.זהות בעל הכרטיס
*
מספר תשלומים
*
1
נא המתן